Аспириныг бичих практик зөвлөмж
Аспириныг титэм судас, тархины судас болон захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх; титмийн цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээ зэрэг антиагрегант үйлдлээр нь ашиглахаас гадна манас таталтаас урьдчилан сэргийлэх; Линчийн хам шинжийн үеийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар, түүнчлэн өвдөлт намдаах, мигрень, халуун бууруулах зэрэг олон заалтаар хэрэглэдэг.Эмнэлзүйн тохиолдол68 настай эмэгтэй, сүүлийн хэдэн сарын турш ачаалал авах үед амьсгаадна, цээж өвдөнө гэсэн зовиуртай өрхийн эмчид ханджээ. Өвдөлт хүзүү рүү дамжина, амьсгаадалт амарч тайвширсан үед намддаг гэнэ. Тэрээр 10 жилийн өмнөөс Артерийн Даралт ихсэлт, 2-р хэв шинжийн чихрийн шижин гэж оношилогдсон бөгөөд Метформин, Амлодипин, Аторвастатин тогтмол уудаг байна. Бодит үзлэгээр илэрхий өөрчлөлт ажиглагдаагүй. Илэрч буй зовиур шаналгааг үндэслэн өрхийн эмч "Тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан оношийг тавьсан бөгөөд оношийг батлах зорилгоор зүрх судасны эмчид илгээв. Нарийн мэргэжлийн эмчийн оношилгоо, эмчилгээг хүлээх зуур уг өвчтөнд Аспирин бичиж өгөх үү, хүлээх үү?Аспирин хэрхэн үйлчилдэг вэ?Аспирин (ацетилсалицилын хүчил) нь дэлхий даяар хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг эмүүдийн нэг юм.¹ Жишээ нь Англи улсад анхан шатны тусламж үйлчилгээнд сард 1.6 сая орчим бага тунтай аспирины жор бичигддэг байна.² Энэ нь жоргүйгээр олгогддог тул бодит тооноос бага байх магадлалтай. Харин бага, дунд орлоготой хөгжиж буй орнуудад зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хангалттай хэрэглэдэггүй байна.³Аспирины үйлдлийн механизмыг (Зураг 1) анх 1971 онд Жон Вейн нээсэн.¹ Насанд хүрэгчдэд олон заалтаар хэрэглэх (Хүснэгт 1) боловч Рей хамшинжийн эрсдэлээс болж 16-аас доош насны хүүхдэд хэрэглэх заалт байдаггүй. Харин тунгийн хувьд зарим ялгаа бий. Тухайлбал, зүрх судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх бага тунтай аспириныг ерөнхийдөө 75−100 мг-ын хооронд үр дүнтэй гэж үздэг ба Их Британид хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг тун нь 75 мг, АНУ-д 81 мг байдаг.Зураг 1. Аспирины үйлдлийн механизм. Бага тунгаар (<300 мг) аспирин нь ялтас эсийн доторх циклооксигеназа-1-ийг (ЦОГ-1, COX-1) эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, арахидоны хүчлээс тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтас эсийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Тромбоксан A2 нь эргэлдэж буй фибринийг холбодог ялтас эсийн мембраны гликопротеины комплекс болох GP IIb/IIIa-ийн экспрессийг нэмэгдүүлж, ялтас эсийн бөөгнөрлийг ихэсгэдэг.⁴ Аспирины өндөр тун (>300 мг) нь ЦОГ-2-ыг (COX-2) мөн хориглож, простагландины үйлдвэрлэлийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.ХЭРЭГЛЭХ ЗААЛТТитэм судасны өвчин ба харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлүүлэлтБага тунтай аспириныг ихэвчлэн зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэдэг бөгөөд энэ тохиолдолд ялтасийн идэвхжил ба бөөгнөрөл нь зүрх судасны цочмог эмгэгийн эмгэг жамд гол үүрэг гүйцэтгэдэг.⁷ Титэм судасны өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд (NICE-ийн тодорхойлсноор ≥65 насны, эсвэл ≥2 судасны бүсэд атеросклерозтой, эсвэл ≥2 эрсдэлт хүчин зүйлтэй) бага тунтай ривароксабантай хавсран хэрэглэж болно. Энэхүү хавсарсан эмчилгээний ашиг тусыг цус алдалтын эрсдэлтэй харьцуулж, өвчтөнийг шийдвэр гаргах үйл явцад оролцуулах ёстой.⁸ Гэсэн хэдий ч, цус алдалтын эрсдэл нь зүрх судасны ашиг тусаас давдаг тул аспириныг титэм судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэхийг зөвлөхөө больсон.¹⁰Захын судасны болон тархины судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд Клопидогрел (өдөрт нэг удаа 75 мг) нь хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн үндсэн сонголт юм. Харин Клопидогрел тохирохгүй бол харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хэрэглэж болно. Энэ тохиолдолд эмнэлзүйн удирдамжуудад түүнийг удаан үйлдэлтэй Дипиридамолтой хавсран хэрэглэхийг зөвлөдөг.¹¹ Энэхүү хослол нь аспириныг дангаар хэрэглэснээс илүүтэйгээр харвалтын эрсдэлийг бууруулдаг боловч (жилд үнэмлэхүй эрсдэлийн бууралт 1%), гаж нөлөө ихэссэнтэй холбоотойгоор түүний хэрэглээ хязгаарлагдмал бөгөөд одоогийн практикт өргөн хэрэглэгддэггүй.¹²Мөн титэм судасны цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээний нэг хэсэг болгон (цохилтын тун - 300 мг) хэрэглэдэг.¹³Дээрх эмнэлзүйн жишээнд Аспирин уух хориглох заалт байхгүй бол титэм судасны компьютер томографи эсвэл ангиографи, ачаалалтай ЭКГ зэрэг онош батлах нэмэлт шинжилгээ хийхээс өмнө "тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан онош дээр үндэслэн аспириныг бичиж өгөх нь зүйтэй юм.¹⁷Манас таталтын урьдал ба жирэмслэлтПреэклампсийн үед трофобластын гүйцэт бус суулт нь үрэвсэл, эндотелийн гэмтлийг үүсгэн улмаар ялтас идэвхижиж тромбозын эмгэгүүд болон ихэсийн шигдээс үүсгэдэг байна. Тиймээс аспирин нь ялтасийн бөөгнөрлийг бууруулж ихэсийн цусан хангамжийг тогтвортой байлгасанаар хамгаалах нөлөө үзүүлнэ гэж үзнэ.⁵Преэклампсигаас урьдчилан сэргийлэхэд аспирины гүйцэтгэх үүргийг судалсан эмнэлзүйн туршилтууд 1980-аад оноос эхэлсэн боловч, судалгаануудын хоорондын ялгаатай байдлаас шалтгаалан эмнэлзүйн удирдамжинд 2010 оноос орж эхэлсэн.²⁰ Судалгааны ерөнхий үр дүн: Өндөр эрсдэл бүхий 11-14 долоо хоногтой жирэмсэнд өдөр бүр 150 мг аспирин хэрэглэхэд плацебо бүлэгтэй харьцуулахад дутуу төрөлттэй преэклампсийн түвшин 2.7%-иар буурсан байна (1.6% ба 4.3%, р=0.004). Иймд преэклампсийн өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд аспирин зөвлөх заалт бий болсон.²¹ Жишээ нь Их Британийн удирдамжинд 12 долоо хоногтойгоос эхлэн 75−150 мг аспирин хэрэглэхийг зөвлөдөг.Өвдөлт намдаах ба халуун бууруулахЦОГ-2-г хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулахын тулд өндөр тунтай аспирин (>300 мг) шаардлагатай бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах шинж чанарыг бий болгодог. Судалгааны системчилсэн тойм, мета-анализуудаар аспирин нь хүчдэлийн төрлийн толгойн өвдөлт²² болон мэс заслын дараах өвдөлтөд²³ үр дүнтэй болохыг тогтоосон. Аспирин (900 эсвэл 1000 мг) нь цочмог мигренийн менежментэд хэрэглэх хэдэн хэдэн томоохон судалгаануудаар батлагдсан. Үүнд 13 судалгаа, 4222 оролцогчтой системчилсэн тойм судалгаанд плацеботой харьцуулахад хоёр цагийн дараа өвдөлтгүй болох хувь нь 8.1 байсан ба энэ нь суматриптаны нөлөөтэй ижил байсан байна.²⁵Линчийн хам шинжАспирины хэрэглээ нь эсийн хуваагдал, ангиогенез, үсэрхийллийн тархалтыг бууруулах зэрэг хэд хэдэн хамгаалах механизмыг үзүүлснээр зарим төрлийн хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулж, амьдрах хугацааг уртасгаж болох талаарх нотолгоонууд нэмэгдсээр байна.²⁷Линчийн хам шинжтэй (удамшлын полипоз бус бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар) өвчтөнүүдийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулах зорилгоор аспириныг хэрэглээг зөвлөдөг.²⁸ Уг өвчтөнүүдэд аспирины ашиг тус нь эрсдэлээсээ даван гардаг. Үүнийг CAPP2 туршилтаар маш тодорхой нотолсон. Энэхүү давхар нууцлалтай, санамсаргүй түүврийн эмнэлзүйн туршилтад 861 өвчтөн хамрагдсан ба өдөрт 600 мг аспирин эсвэл плацебо ууж, 10-20 жилийн турш хянагдсан байна. Аспирин ууж байсан өвчтөнүүдийн 9% нь бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдраар өвчилсөн бол плацебо бүлгийнхний 13% нь өвчилсөн байна (үнэмлэхүй бууралт 4%, ЭШӨТ 25). Саяхан хэвлэгдсэн CAPP3 үр дүнгээс харахад өдөрт 100 мг аспирин нь 600 мг-аас дутахааргүй үр дүнтэй болохыг харуулсан.³⁰Эмчилгээ эхлэхээс өмнө өвчтөнүүдтэй юу ярилцах вэ?Өвчтөнд зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн зорилгоор аспирин уухыг зөвлөж буй тохиолдолд энэ эм нь эрсдэлийг бууруулах зорилготой бөгөөд ихэвчлэн шинж тэмдэгт нөлөөлдөггүй тул эмчилгээг дагаж мөрдөх байдал буурч болзошгүй юм.³³ Аспирин ууж эхэлсэнээр бахын шинж тэмдэг арилахгүй байж болно. Эмийн ашиг тусын талаар тодорхой мэдээлэл өгч, өвчтнийг урамшуулж, дэмжих нь чухал.Тогтвортой бахын үед бета-хориглогч, кальцийн сувгийн хориглогч зэрэг эхний сонголтын эмчилгээг анхан шатны тусламж үйлчилгээнд Аспиринтай хамт санал болгох нь зүйтэй.¹⁷ Чихрийн шижин, тамхидалт, хооллолт, дасгал хөдөлгөөн зэрэг өөрчилж болох зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулахад нь өвчтөнд туслах хэрэгтэй. Өвчтөнүүд ихэвчлэн аспиринтай хамт жоргүй олгодог эмийг ууж болох эсэхийг асуудаг. Парацетамолтой холбоотой нэмэлт эрсдэл байхгүй ч, ходоод гэдэсний цус алдалт зэрэг гаж нөлөөний эрсдэл нэмэгддэг тул стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAIDs)-ийг тогтмол хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.³⁴ Мөн мигрень зэрэг нэмэлт өвдөлт намдаах шинж чанараар нь хэрэглэхээс бусад тохиолдолд жортой аспириныг жоргүй олгодог аспирины бэлдмэлтэй хамт ууж болохгүй.Ямар гаж нөлөөний талаар ярилцах вэ?Нийтлэг гаж нөлөөнд ходоодны хямрал ба цус алдах эрсдэл нэмэгдэх зэрэг багтах ба онцгойлон анхаарах шаардлагатай.⁶ Ховор тохиолдох гаж нөлөөнд ходоод гэдэсны цус алдалт, гавлын дотоод цус харвалт, сарын тэмдэг ихсэх зэрэг хүнд хэлбэрийн цус алдалтууд хамаарна. Ялангуяа өндөр эрсдэлтэй хүмүүст аспирины хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч болзошгүй.Ходоодны хямрал ба ходоод гэдэсний цус алдалт: Ахмад настай өвчтөнүүд урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин ууж байхдаа далд цус алдалтын улмаас цус багадалт үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин эхлүүлэх талаар өвчтөнд зөвлөгөө өгөхдөө ходоодны хямрал, улаан хоолойн сөргөө зэрэг одоогийн ходоод гэдэсний дээд замын шинж тэмдгүүдийн талаар асуух хэрэгтэй. Хэрэв эдгээр шинж тэмдэг илэрвэл, шалтгаангүй хоолны дуршил буурах, турах зэрэг нэмэлт "аюултай" шинж тэмдэг байгаа эсэхийг асуугаарай. Мөн ходоод, дээрх гэдэсний шархлааны түүх, эсвэл цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг эм (бусад ялтасийн эсрэг эм, антикоагулянт, NSAIDs, кортикостероид) хэрэглэдэг, эсвэл нас >75 зэрэг ходоод гэдэсний цус алдалтын нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйл байгаа эсэхийг асууж лавлаарай⁹. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг бүхий ходоодны хямрал эсвэл нэмэлт цус алдалтын эрсдэлт хүчин зүйл байвал, ходоод хамгаалах зорилгоор протон шахуургын хориглогч (PPI) санал болгох нь зүйтэй.⁹Аспирины хэт мэдрэгшил ба харшил: Аспирины хэрэглээ нь рино-коньюнктивит, гуурсан хоолойн бачуурал, чонон хөрвөс, ангиоэдема, анафилакси зэрэг хэт мэдрэгшлийн урвал үүсгэж болно. Энэ нь ЦОГ-ын дарангуйлалтын үр дүн гэж үздэг. Атопи, ялангуяа харшлын ринит, багтраатай өвчтөнүүдэд илүү өндөр хувьтай тохиолддог.⁴¹ Багтрааны хувьд, судалгаагаар багтраатай өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 19% нь аспиринд мэдрэг байдаг нь тогтоогдсон тул энэ бүлгийн хүмүүст болгоомжтой хэрэглэнэ.⁴²Жор бичихдээ юуг анхаарах вэ?Аспирин нь энгийн ба бүрхүүлтэй шахмал (enteric coated) хэлбэрээр байдаг. Гэсэн хэдий ч бүрхүүлтэй аспирин нь ходоод гэдэсний гаж нөлөөний эрсдэлийг бууруулдаг нь нотлогдоогүй тул хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.⁶ Аспирин нь мөн лаа хэлбэрээр байдаг бөгөөд энэ нь өвчтөн залгиж чадахгүй (цочмог харвалттай өвчтөн гэх мэт) үед хэрэглэх боломжтой хэлбэр юм.Аспирин хэрэглэхийн өмнө тухайн өвчтөн бусад заалтаар нэмэлт ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт хэрэглэж байгаа эсэхийг тогтоох нь чухал. Цочмог буюу давтан тохиолдсон зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээнээс бусад тохиолдолд аспириныг нэмэлтээр уулгах шаардлагагүй байдаг. Жишээлбэл, харвалт эсвэл захын судасны өвчний түүхтэй, клопидогрел ууж буй өвчтөнд тогтвортой бахын улмаас аспирин нэмэх шаардлагагүй.Эмчилгээний явцад юуг хянах вэ?Аспирин эхлүүлэхийн өмнө өвчтөний цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг хийж, цус багадалтыг үнэлнэ. Мөн элэг, бөөрний үйл ажиллагааг шалгана. Их Британи улсын эмнэлзүйн зааварт хөнгөн ба дунд зэргийн элэг, бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдэд болгоомжтой хэрэглэхийг, хүнд хэлбэрийн дутагдлын үед зайлсхийхийг зөвлөдөг.⁶Харин аспириныг тогтмол ууж буй өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, бөөрний үйл ажиллагаа, электролит зэргийг жилд нэг удаа шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөж байна.Эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлэх вэ?Зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн хүрээнд аспириныг урт хугацаанд үргэлжлүүлэн хэрэглэх ёстой бол, преэклампсийн үед төрсний дараа зогсооно.Аспирин уулгасан анхны заалт тодорхойгүй бол зогсоох хэрэгтэй. Мөн эмийн шинэ гаж нөлөө, цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг нөхцөл байдал (хүнд хэлбэрийн артерийн даралт ихсэлт гэх мэт), бусад ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт зэргийг хэрэглэж буй үед аспириныг зогсоох, үргэлжлүүлэх эсэхийг дахин хянах хэрэгтэй.Аспириныг зүрх судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд тогтмол зөвлөхөө больсон тул энэ заалтаар аспириныг ууж буй өвчтөнүүдийн эмийг дахин хянах нь зүйтэй.Аспирины товч мэдээлэл:Үйлдлийн механизм: Бага тунгаар (<300 мг) ЦОГ-1-ийг эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтасийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Өндөр тунгаар (>300 мг) ЦОГ-2-ыг мөн хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.Заалт:Титэм судас, тархины судас, захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэхТитэм судасны цочмог хам шинж ба ишемийн харвалтДунд ба өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд преэклампсиас урьдчилан сэргийлэхХөнгөн ба дунд зэргийн өвдөлт, цочмог мигрень, халууралтЛинчийн хам шинжтэй хүмүүст бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулахИлрэх нийтлэг гаж нөлөө:Ходоодны хямралЦус алдалт ба цус багадалтын эрсдэл нэмэгдэхХэт мэдрэгшил: багтрааны бачуурал, ангиоэдем, чонон хөрвөс, ринитАнхааруулга:Аспирин эсвэл NSAID-д урьд нь хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч байсан бол зайлсхийх (солбицсон урвалын улмаас)Дараах тохиолдолд болгоомжтой хандах: Багтраа; Цус багадалт эсвэл цус алдалтын өндөр эрсдэл; Урьд нь ходоодны шархтай байсан; Глюкоз-6-фосфат дегидрогеназын (G6PD) дутагдал; Тулай өвчний түүх; ТиреотоксикозЖирэмслэлт ба хөхүүл үе: Жирэмсэн үед бага тунтай аспириныг аюулгүй гэж үздэг. Жирэмсний 30 долоо хоногоос хойш өндөр тунгаас зайлсхийх шаардлагатай. Хөхүүл үед хэрэглэхгүй!! (нярайд Рей хам шинж үүсэх эрсдэлтэй)
