Анагаах ухааны цахим сургалт

Сонсголын шванномагийн ховор тохиолдол

Сонсголын Шваннома нь гавлын VIII хос мэдрэлийн үүдэвчийн салаанаас гаралтай, удаан ургалттай, хоргүй хавдар юм. Толгой, хүзүүнд тохиолдох нийт хоргүй хавдрын 35%-ийг эзэлж жилд дунджаар 10.4 сая тохиолдол шинээр бүртгэгддэг. Ихэвчлэн 30-60 насныханд хүйс хамааралгүй оношлогдоно.  Нийт тохиолдлын 90-ээс дээш хувьд нэг талын мэдрэлийг дарж ганц нэгээр үүсэх ба хэрэв хоёр талыг эсвэл олон тоотой бол нейрофиброматоз II хэвшинжтэй  холбоотой байж болно. Ихэнх судалгаануудаас үзвэл утасны хэрэглээ тархины хавдар (сонсголын шваннома багтана) үүсгэхэд нөлөөлнө гэж үзжээ. Мөн дуу чимээний бохирдол сонсголын шваннома үүсгэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг байна. Ихэнхдээ дотор акустик сувагт үүсэж бага тархи-гүүрний өнцгийг (БГӨ) хамарна. Хавдрын хэмжээ, байршлаас хамаарч эмнэлзүйн илрэл ялгаатай бөгөөд мэс засал эмчилгээний дараа ихэнхдээ дахидаггүй. Эмнэлзүйд  нэг талын давшингуй явцтай сонсгол бууралт, чих шуугилт илрэх ба хавдрын хэмжээ томрохын хэрээр бусад гавлын хос мэдрэлүүдийн дарагдлын шинжүүд (нүүрний саа, тэнцвэр алдагдал, толгой өвдөх) ажиглагдана. Сонсголын шванномаг нэн тэргүүнд менингиомагаас ялган оношлох шаардлагатай ба эд судлал болон иммунохистохимийн шинжилгээг хийж ялгана. Хистологид шванномаг илтгэх өвөрмөц Антони А – эсжилт ихтэй бүс ба эсүүд нь хашаа шиг эгнэн байрласан, бөөмүүд нь сунасан бүтэцтэй, Антони Б- сийрэг эсүүдийн бөөгнөрөл үүсгэсэн, цитоплзам нь салс ихтэй харагдахаас гадна сонсголын шванномагийн үед илүүтэй ажиглагдана.Эмнэлзүйн тохиолдол29 настай, эмэгтэй. Зовуурь: 2 чихний сонсгол буурна, шуугина, 2 нүд чилж өвдөнө, зүүн нүд анигдахгүй хуурайшна, 2 нүдний урдуур хар юм хөвнө, толгой эргэнэ, тэнцвэр алдагдана гэнэ. Мэдрэлийн эмчийн үзлэгээр нистагм (+), зүүн духны үрчлээ тэнэгэр, зүүн нүд анигдахгүй, зүүн хацраар хий алдана, зүүн амны булан унжсан, хэл баруун тийш татагдсан байв.Өвчний түүх: Архаг хууч өвчингүй, нэг жилийн өмнөөс чих шуугиж, толгой эргэн, тэнцвэр алдагдаж эхэлсэн. Зургаан сарын өмнө сонсгол шалгуулахад 2 чихний сонсгол буурсан байв. Хоёр сарын өмнө ...-ийн СРТ-ийн шинжилгээнд харуулж зүүн дотор чихний сувагт цагаан будаа шиг орчны эдээс сайтар зааглагдсан үүсгэвэр тодорхойлогдсон, зүүн талын XII мэдрэл хавагнаж зузаарсан тул Шваннома (Зураг 1A) гэж оношлогдож ...Э-т чихний дотор сувгаар дамжуулан хавдрыг авах мэс засал эмчилгээ хийгдсэн. Дотор сувгаар дамжуулан (translabyrinthine) хавдрыг авах мэс засал нь чихний ар хэсэгт зүслэг хийж арьс өөхөн эдээс чөлөөлж, хөхлөг сэртэнг авч (мастоидэктоми) , дотор чихний хөндийг араас нь нээн, дотор чихний сувгийг өрөмдөж хавдрыг гаргаж авдаг мэс засал юм. 3 см-с бага хэмжээтэй хавдрыг авахад тохиромжтой ба ойр орчмын сонсгол болон бусад мэдрэлийг гэмтээдэггүй, хүндрэл багатай мэс заслын сонголт юм.  Лабораторийн шинжилгээнд: HGB 10.8¯, HCT 34.7¯, MCV 76.9¯ цус багадалтын шинжтэй. Эд судлалын шинжилгээнд: Мэс заслаар авагдсан 4 ш 0.8х0.5х0.4 cм, 0.7х0.4х0.3 cм, 0.2х0.2х0.2 cм, 0.2х0.2х0.2 cм хэмжээтэй цайвар шаргал, зөөлөн эд ирж хистологид харахад тод будагдсан татагдсан бөөмтэй ээрүүл эсүүдээс бүрдсэн, үхжил болон митоз хуваагдал ажиглагдаагүй (Зураг 1B, C). Хашаа шиг эгнэн, шигүү байрласан ээрүүл эсүүд (Антони А) болон миксойд сийрэг (Антони В) эсгүй зураглалтай. Бусад ээрүүл эст хавдруудаас ялган оношлохын тулд Иммунохистохимийн S-100 эсрэгбиеэр эерэг будагдсан тул мэдрэлийн эсээс гаралтай, Шваннома гэж дүгнэсэн (Зураг 1D).Зураг 1. (A) Зүүн дотор чихний сувагт цагаан будааны ширхэг шиг орчны эдээс сайтар зааглагдсан үүсгэвэр (дугуйлж тэмдэглэсэн), зүүн талын XII мэдрэл хавагнаж зузаарсан (сумаар тэмдэглэсэн). Эд судлалын шинжилгээнд (В) нэгэн төрлийн татагдсан бөөмтэй ээрүүл хэлбэрийн эсүүд хашаа шиг эгнэн байрласан (Антони А) болон миксойд сийрэг эсгүй (Антони В) хэсгүүдтэй (ХЭ, х10). (С) Эдгээр эсүүдийн бөөм нь татагдсан, долгионтсон бөгөөд митоз хуваагдал, үхжил ажиглагдаагүй (x40). (Г) Иммунохистохимийн S-100 эсрэгбиеэр цитоплазмын будагдалттай тул эерэг гэж үнэлсэн (x10).Хэлцэмж: Шванномын 60%-аас дээш тохиолдлууд гавлын VIII хос мэдрэлээс гаралтай байдаг бол энэхүү тохиолдолд гавлын VII, VIII, XII хос мэдрэлийг хамарсан эмнэлзүйн шинж илэрсэн. Шваннома оношлогдсон 12 хүнд XII мэдрэл, 10 хүнд IX, X мэдрэл тус тус гэмтэж, 4 хүнд нүүрний саа, 4 хүнд бага тархи болон пирамид дарагдлын шинжүүд илэрсэн байна. Өөр нэг судалгаанд нэг талын сонсгол бууралт 80%, нэг талын чих шуугилт 6.3%, тэнцвэр алдагдах, толгой эргэх, толгой өвдөх шинж тус тус 3.8%, 3.4%, 2% илэрчээ. Сонсголын шванномаг эмчилсэн 1000 тохиолдол бүхий судалгаанаас үзвэл, VIII мэдрэлийн чихний дунгийн мэдрэл нийт тохиолдлын 95%-д гэмтэж, сонсгол алдагдал, чих шуугилт илэрсэн бол үүдэвчийн мэдрэл 61%, хөнгөнөөс дунд зэргийн тэнцвэр алдагдал, V мэдрэл 17%, нүүр бадайрах, өвдөх шинж, VII мэдрэл 6% , нүүрний саа, амт алдагдах, нүд хуурайших зэрэг шинжүүд илэрсэн. Дунджаар жилд 1.9 мм-ээр томрох ба 80-ээс дээш хувьд бага тархи-гүүрний өнцөгт тохиолдоно. Тодосгогчтой СРТ-аар жижиг хэмжээтэй хавдруудыг оношлох боломжтой ба тодосгогчгүй СРТ болон КТ-оор зарим тохиолдолд жижиг хавдрууд харагдахгүй байх магадлалтай.Эд судлалын шинжилгээнд ээрүүл эст хавдрууд болох Шваннома, Лейомиома, Нейрофиброма зэргийг өөр хооронд нь ялган оношлох хэрэгтэй болдог. Энгийн хематоксилин эозины будгийн аргаар дангаар нь ялгахад хүндрэлтэй байдаг тул нэмэлт иммунохистохимийн эсрэгбие ашиглах шаардлагатай болдог. Шванномаг Антони А болон Б зураглалаар нь нейрофибромагаас ялган оношилж болно. Мөн иммунохистохимийн S100 эерэгбие Шванномын эсүүдийн цитоплазмд тархмал, тод будагддаг бол нейрофиброма дээр сул, захын мэдрэлийн бүрхүүлээс гаралтай хортой хавдрын (ЗМБГХХ) тохиолдлын 50-60%-д сөрөг будагдана.CD34 эерэгбие нь нейрофиброма болон Шванномын Антони А зураглал дээр эерэг будагдана. Гэхдээ CD34 эерэг будагдалт нь өвөрмөц бус буюу бусад олон төрлийн хавдрууд (фибробласт, миофибробласт, фибро-хистоцит, судас, мэдрэл, өөх, гөлгөр булчин, нөсөөт болон эпителийн гаралтай хавдрууд)-ын  үед эерэг гарах тул захын мэдрэлийн бүрхүүлээс гаралтай (ЗМБГХ) хавдруудыг оношлох өвөрмөц маркер болж чаддаггүй. Sox10 нь ЗМБГХ-ыг мезенхимээс гаралтай хавдраас ялгахад тусална. Sox10, Калретин нь Шванномаг нейрофиброма болон менингиомаас ялган оношлоход тустай. Мөн Sox10 нь Шванномаг фибросаркома, лейомиосаркома болон синовиал саркомагаас тус тус ялгана. Бусад нестин, EGFR, p16, Ki-67 биомаркерууд нь ЗМБГХХ-ыг Шваннома болон нейрофибромагаас ялгана. Иймээс эд судлалын шинжилгээнд өвөрмөц хавдруудын ялган оношилгоонд батлах эсвэл үгүйсгэх зорилгоор иммунохистохимийн эсрэгбие ашиглах шаардлагатай байна.Дүгнэлт: Шваннома нь эмнэлзүйд нэг талын сонсгол алдагдлаар илэрч дүрс оношилгоогоор эрт үедээ оношлогдох боломжтой тавилан сайтай хавдар юм. Гэхдээ эд судлалын шинжилгээ, иммунохистохимийн эерэгбиеийн тусламжтай оношийг баталгаажуулах нь цаашдын эмчилгээнд ач холбогдолтой.Эмнэлзүйн тохиолдлыг бичсэн:Э.Халиун1, Э.Энхжин1, П.Гантуяа1, З.Ганцэцэг1, Д.Нямдулам1, М.Уугантамир1, А.Цэнд-Аюуш3, Э. Жаргалхүү3,   Б . Халиун4, Ш.Тунгалагтамир5, Б.Уранчимэг2, З.Энхзул2, Э.Баярмаа1,2, , Л.Саямаа1,21 -АШУҮИС, БАС, Эмгэг Судлал, Шүүх Эмнэлгийн Тэнхим,  2- АШУҮИС, МЯЭ, Эмгэг судлалын тасаг,  3 -АШУҮИС, МЯЭ, Чих хамар хоолойн тасаг,  4 -АШУҮИС, МЯЭ, Дүрс оношилгооны тасаг, 5 -АШУҮИС, МЯЭ, Мэдрэл судлалын тасаг

2025 оны 7-р сарын 16

Аспириныг бичих практик зөвлөмж

Аспириныг титэм судас, тархины судас болон захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх; титмийн цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээ зэрэг антиагрегант үйлдлээр нь ашиглахаас гадна манас таталтаас урьдчилан сэргийлэх; Линчийн хам шинжийн үеийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар, түүнчлэн өвдөлт намдаах, мигрень, халуун бууруулах зэрэг олон заалтаар хэрэглэдэг.Эмнэлзүйн тохиолдол68 настай эмэгтэй, сүүлийн хэдэн сарын турш ачаалал авах үед амьсгаадна, цээж өвдөнө гэсэн зовиуртай өрхийн эмчид ханджээ. Өвдөлт хүзүү рүү дамжина, амьсгаадалт амарч тайвширсан үед намддаг гэнэ. Тэрээр 10 жилийн өмнөөс Артерийн Даралт ихсэлт, 2-р хэв шинжийн чихрийн шижин гэж оношилогдсон бөгөөд Метформин, Амлодипин, Аторвастатин тогтмол уудаг байна. Бодит үзлэгээр илэрхий өөрчлөлт ажиглагдаагүй. Илэрч буй зовиур шаналгааг үндэслэн өрхийн эмч "Тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан оношийг тавьсан бөгөөд оношийг батлах зорилгоор зүрх судасны эмчид илгээв. Нарийн мэргэжлийн эмчийн оношилгоо, эмчилгээг хүлээх зуур уг өвчтөнд Аспирин бичиж өгөх үү, хүлээх үү?Аспирин хэрхэн үйлчилдэг вэ?Аспирин (ацетилсалицилын хүчил) нь дэлхий даяар хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг эмүүдийн нэг юм.¹ Жишээ нь Англи улсад анхан шатны тусламж үйлчилгээнд сард 1.6 сая орчим бага тунтай аспирины жор бичигддэг байна.² Энэ нь жоргүйгээр олгогддог тул бодит тооноос бага байх магадлалтай. Харин бага, дунд орлоготой хөгжиж буй орнуудад зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хангалттай хэрэглэдэггүй байна.³Аспирины үйлдлийн механизмыг (Зураг 1) анх 1971 онд Жон Вейн нээсэн.¹ Насанд хүрэгчдэд олон заалтаар хэрэглэх (Хүснэгт 1) боловч Рей хамшинжийн эрсдэлээс болж 16-аас доош насны хүүхдэд хэрэглэх заалт байдаггүй. Харин тунгийн хувьд зарим ялгаа бий. Тухайлбал, зүрх судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх бага тунтай аспириныг ерөнхийдөө 75−100 мг-ын хооронд үр дүнтэй гэж үздэг ба Их Британид хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг тун нь 75 мг, АНУ-д 81 мг байдаг.Зураг 1. Аспирины үйлдлийн механизм. Бага тунгаар (<300 мг) аспирин нь ялтас эсийн доторх циклооксигеназа-1-ийг (ЦОГ-1, COX-1) эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, арахидоны хүчлээс тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтас эсийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Тромбоксан A2 нь эргэлдэж буй фибринийг холбодог ялтас эсийн мембраны гликопротеины комплекс болох GP IIb/IIIa-ийн экспрессийг нэмэгдүүлж, ялтас эсийн бөөгнөрлийг ихэсгэдэг.⁴ Аспирины өндөр тун (>300 мг) нь ЦОГ-2-ыг (COX-2) мөн хориглож, простагландины үйлдвэрлэлийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.ХЭРЭГЛЭХ ЗААЛТТитэм судасны өвчин ба харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлүүлэлтБага тунтай аспириныг ихэвчлэн зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэдэг бөгөөд энэ тохиолдолд ялтасийн идэвхжил ба бөөгнөрөл нь зүрх судасны цочмог эмгэгийн эмгэг жамд гол үүрэг гүйцэтгэдэг.⁷ Титэм судасны өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд (NICE-ийн тодорхойлсноор ≥65 насны, эсвэл ≥2 судасны бүсэд атеросклерозтой, эсвэл ≥2 эрсдэлт хүчин зүйлтэй) бага тунтай ривароксабантай хавсран хэрэглэж болно. Энэхүү хавсарсан эмчилгээний ашиг тусыг цус алдалтын эрсдэлтэй харьцуулж, өвчтөнийг шийдвэр гаргах үйл явцад оролцуулах ёстой.⁸ Гэсэн хэдий ч, цус алдалтын эрсдэл нь зүрх судасны ашиг тусаас давдаг тул аспириныг титэм судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэхийг зөвлөхөө больсон.¹⁰Захын судасны болон тархины судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд Клопидогрел (өдөрт нэг удаа 75 мг) нь хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн үндсэн сонголт юм. Харин Клопидогрел тохирохгүй бол харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хэрэглэж болно. Энэ тохиолдолд эмнэлзүйн удирдамжуудад түүнийг удаан үйлдэлтэй Дипиридамолтой хавсран хэрэглэхийг зөвлөдөг.¹¹ Энэхүү хослол нь аспириныг дангаар хэрэглэснээс илүүтэйгээр харвалтын эрсдэлийг бууруулдаг боловч (жилд үнэмлэхүй эрсдэлийн бууралт 1%), гаж нөлөө ихэссэнтэй холбоотойгоор түүний хэрэглээ хязгаарлагдмал бөгөөд одоогийн практикт өргөн хэрэглэгддэггүй.¹²Мөн титэм судасны цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээний нэг хэсэг болгон (цохилтын тун - 300 мг) хэрэглэдэг.¹³Дээрх эмнэлзүйн жишээнд Аспирин уух хориглох заалт байхгүй бол титэм судасны компьютер томографи эсвэл ангиографи, ачаалалтай ЭКГ зэрэг онош батлах нэмэлт шинжилгээ хийхээс өмнө "тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан онош дээр үндэслэн аспириныг бичиж өгөх нь зүйтэй юм.¹⁷Манас таталтын урьдал ба жирэмслэлтПреэклампсийн үед трофобластын гүйцэт бус суулт нь үрэвсэл, эндотелийн гэмтлийг үүсгэн улмаар ялтас идэвхижиж тромбозын эмгэгүүд болон ихэсийн шигдээс үүсгэдэг байна. Тиймээс аспирин нь ялтасийн бөөгнөрлийг бууруулж ихэсийн цусан хангамжийг тогтвортой байлгасанаар хамгаалах нөлөө үзүүлнэ гэж үзнэ.⁵Преэклампсигаас урьдчилан сэргийлэхэд аспирины гүйцэтгэх үүргийг судалсан эмнэлзүйн туршилтууд 1980-аад оноос эхэлсэн боловч, судалгаануудын хоорондын ялгаатай байдлаас шалтгаалан эмнэлзүйн удирдамжинд 2010 оноос орж эхэлсэн.²⁰ Судалгааны ерөнхий үр дүн: Өндөр эрсдэл бүхий 11-14 долоо хоногтой жирэмсэнд өдөр бүр 150 мг аспирин хэрэглэхэд плацебо бүлэгтэй харьцуулахад дутуу төрөлттэй преэклампсийн түвшин 2.7%-иар буурсан байна (1.6% ба 4.3%, р=0.004). Иймд преэклампсийн өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд аспирин зөвлөх заалт бий болсон.²¹ Жишээ нь Их Британийн удирдамжинд 12 долоо хоногтойгоос эхлэн 75−150 мг аспирин хэрэглэхийг зөвлөдөг.Өвдөлт намдаах ба халуун бууруулахЦОГ-2-г хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулахын тулд өндөр тунтай аспирин (>300 мг) шаардлагатай бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах шинж чанарыг бий болгодог. Судалгааны системчилсэн тойм, мета-анализуудаар аспирин нь хүчдэлийн төрлийн толгойн өвдөлт²² болон мэс заслын дараах өвдөлтөд²³ үр дүнтэй болохыг тогтоосон. Аспирин (900 эсвэл 1000 мг) нь цочмог мигренийн менежментэд хэрэглэх хэдэн хэдэн томоохон судалгаануудаар батлагдсан. Үүнд 13 судалгаа, 4222 оролцогчтой системчилсэн тойм судалгаанд плацеботой харьцуулахад хоёр цагийн дараа өвдөлтгүй болох хувь нь 8.1 байсан ба энэ нь суматриптаны нөлөөтэй ижил байсан байна.²⁵Линчийн хам шинжАспирины хэрэглээ нь эсийн хуваагдал, ангиогенез, үсэрхийллийн тархалтыг бууруулах зэрэг хэд хэдэн хамгаалах механизмыг үзүүлснээр зарим төрлийн хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулж, амьдрах хугацааг уртасгаж болох талаарх нотолгоонууд нэмэгдсээр байна.²⁷Линчийн хам шинжтэй (удамшлын полипоз бус бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар) өвчтөнүүдийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулах зорилгоор аспириныг хэрэглээг зөвлөдөг.²⁸ Уг өвчтөнүүдэд аспирины ашиг тус нь эрсдэлээсээ даван гардаг. Үүнийг CAPP2 туршилтаар маш тодорхой нотолсон. Энэхүү давхар нууцлалтай, санамсаргүй түүврийн эмнэлзүйн туршилтад 861 өвчтөн хамрагдсан ба өдөрт 600 мг аспирин эсвэл плацебо ууж, 10-20 жилийн турш хянагдсан байна. Аспирин ууж байсан өвчтөнүүдийн 9% нь бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдраар өвчилсөн бол плацебо бүлгийнхний 13% нь өвчилсөн байна (үнэмлэхүй бууралт 4%, ЭШӨТ 25). Саяхан хэвлэгдсэн CAPP3 үр дүнгээс харахад өдөрт 100 мг аспирин нь 600 мг-аас дутахааргүй үр дүнтэй болохыг харуулсан.³⁰Эмчилгээ эхлэхээс өмнө өвчтөнүүдтэй юу ярилцах вэ?Өвчтөнд зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн зорилгоор аспирин уухыг зөвлөж буй тохиолдолд энэ эм нь эрсдэлийг бууруулах зорилготой бөгөөд ихэвчлэн шинж тэмдэгт нөлөөлдөггүй тул эмчилгээг дагаж мөрдөх байдал буурч болзошгүй юм.³³ Аспирин ууж эхэлсэнээр бахын шинж тэмдэг арилахгүй байж болно. Эмийн ашиг тусын талаар тодорхой мэдээлэл өгч, өвчтнийг урамшуулж, дэмжих нь чухал.Тогтвортой бахын үед бета-хориглогч, кальцийн сувгийн хориглогч зэрэг эхний сонголтын эмчилгээг анхан шатны тусламж үйлчилгээнд Аспиринтай хамт санал болгох нь зүйтэй.¹⁷ Чихрийн шижин, тамхидалт, хооллолт, дасгал хөдөлгөөн зэрэг өөрчилж болох зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулахад нь өвчтөнд туслах хэрэгтэй. Өвчтөнүүд ихэвчлэн аспиринтай хамт жоргүй олгодог эмийг ууж болох эсэхийг асуудаг. Парацетамолтой холбоотой нэмэлт эрсдэл байхгүй ч, ходоод гэдэсний цус алдалт зэрэг гаж нөлөөний эрсдэл нэмэгддэг тул стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAIDs)-ийг тогтмол хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.³⁴ Мөн мигрень зэрэг нэмэлт өвдөлт намдаах шинж чанараар нь хэрэглэхээс бусад тохиолдолд жортой аспириныг жоргүй олгодог аспирины бэлдмэлтэй хамт ууж болохгүй.Ямар гаж нөлөөний талаар ярилцах вэ?Нийтлэг гаж нөлөөнд ходоодны хямрал ба цус алдах эрсдэл нэмэгдэх зэрэг багтах ба онцгойлон анхаарах шаардлагатай.⁶ Ховор тохиолдох гаж нөлөөнд ходоод гэдэсны цус алдалт, гавлын дотоод цус харвалт, сарын тэмдэг ихсэх зэрэг хүнд хэлбэрийн цус алдалтууд хамаарна. Ялангуяа өндөр эрсдэлтэй хүмүүст аспирины хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч болзошгүй.Ходоодны хямрал ба ходоод гэдэсний цус алдалт: Ахмад настай өвчтөнүүд урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин ууж байхдаа далд цус алдалтын улмаас цус багадалт үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин эхлүүлэх талаар өвчтөнд зөвлөгөө өгөхдөө ходоодны хямрал, улаан хоолойн сөргөө зэрэг одоогийн ходоод гэдэсний дээд замын шинж тэмдгүүдийн талаар асуух хэрэгтэй. Хэрэв эдгээр шинж тэмдэг илэрвэл, шалтгаангүй хоолны дуршил буурах, турах зэрэг нэмэлт "аюултай" шинж тэмдэг байгаа эсэхийг асуугаарай. Мөн ходоод, дээрх гэдэсний шархлааны түүх, эсвэл цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг эм (бусад ялтасийн эсрэг эм, антикоагулянт, NSAIDs, кортикостероид) хэрэглэдэг, эсвэл нас >75 зэрэг ходоод гэдэсний цус алдалтын нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйл байгаа эсэхийг асууж лавлаарай⁹. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг бүхий ходоодны хямрал эсвэл нэмэлт цус алдалтын эрсдэлт хүчин зүйл байвал, ходоод хамгаалах зорилгоор протон шахуургын хориглогч (PPI) санал болгох нь зүйтэй.⁹Аспирины хэт мэдрэгшил ба харшил: Аспирины хэрэглээ нь рино-коньюнктивит, гуурсан хоолойн бачуурал, чонон хөрвөс, ангиоэдема, анафилакси зэрэг хэт мэдрэгшлийн урвал үүсгэж болно. Энэ нь ЦОГ-ын дарангуйлалтын үр дүн гэж үздэг. Атопи, ялангуяа харшлын ринит, багтраатай өвчтөнүүдэд илүү өндөр хувьтай тохиолддог.⁴¹ Багтрааны хувьд, судалгаагаар багтраатай өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 19% нь аспиринд мэдрэг байдаг нь тогтоогдсон тул энэ бүлгийн хүмүүст болгоомжтой хэрэглэнэ.⁴²Жор бичихдээ юуг анхаарах вэ?Аспирин нь энгийн ба бүрхүүлтэй шахмал (enteric coated) хэлбэрээр байдаг. Гэсэн хэдий ч бүрхүүлтэй аспирин нь ходоод гэдэсний гаж нөлөөний эрсдэлийг бууруулдаг нь нотлогдоогүй тул хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.⁶ Аспирин нь мөн лаа хэлбэрээр байдаг бөгөөд энэ нь өвчтөн залгиж чадахгүй (цочмог харвалттай өвчтөн гэх мэт) үед хэрэглэх боломжтой хэлбэр юм.Аспирин хэрэглэхийн өмнө тухайн өвчтөн бусад заалтаар нэмэлт ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт хэрэглэж байгаа эсэхийг тогтоох нь чухал. Цочмог буюу давтан тохиолдсон зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээнээс бусад тохиолдолд аспириныг нэмэлтээр уулгах шаардлагагүй байдаг. Жишээлбэл, харвалт эсвэл захын судасны өвчний түүхтэй, клопидогрел ууж буй өвчтөнд тогтвортой бахын улмаас аспирин нэмэх шаардлагагүй.Эмчилгээний явцад юуг хянах вэ?Аспирин эхлүүлэхийн өмнө өвчтөний цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг хийж, цус багадалтыг үнэлнэ. Мөн элэг, бөөрний үйл ажиллагааг шалгана. Их Британи улсын эмнэлзүйн зааварт хөнгөн ба дунд зэргийн элэг, бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдэд болгоомжтой хэрэглэхийг, хүнд хэлбэрийн дутагдлын үед зайлсхийхийг зөвлөдөг.⁶Харин аспириныг тогтмол ууж буй өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, бөөрний үйл ажиллагаа, электролит зэргийг жилд нэг удаа шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөж байна.Эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлэх вэ?Зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн хүрээнд аспириныг урт хугацаанд үргэлжлүүлэн хэрэглэх ёстой бол, преэклампсийн үед төрсний дараа зогсооно.Аспирин уулгасан анхны заалт тодорхойгүй бол зогсоох хэрэгтэй. Мөн эмийн шинэ гаж нөлөө, цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг нөхцөл байдал (хүнд хэлбэрийн артерийн даралт ихсэлт гэх мэт), бусад ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт зэргийг хэрэглэж буй үед аспириныг зогсоох, үргэлжлүүлэх эсэхийг дахин хянах хэрэгтэй.Аспириныг зүрх судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд тогтмол зөвлөхөө больсон тул энэ заалтаар аспириныг ууж буй өвчтөнүүдийн эмийг дахин хянах нь зүйтэй.Аспирины товч мэдээлэл:Үйлдлийн механизм: Бага тунгаар (<300 мг) ЦОГ-1-ийг эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтасийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Өндөр тунгаар (>300 мг) ЦОГ-2-ыг мөн хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.Заалт:Титэм судас, тархины судас, захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэхТитэм судасны цочмог хам шинж ба ишемийн харвалтДунд ба өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд преэклампсиас урьдчилан сэргийлэхХөнгөн ба дунд зэргийн өвдөлт, цочмог мигрень, халууралтЛинчийн хам шинжтэй хүмүүст бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулахИлрэх нийтлэг гаж нөлөө:Ходоодны хямралЦус алдалт ба цус багадалтын эрсдэл нэмэгдэхХэт мэдрэгшил: багтрааны бачуурал, ангиоэдем, чонон хөрвөс, ринитАнхааруулга:Аспирин эсвэл NSAID-д урьд нь хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч байсан бол зайлсхийх (солбицсон урвалын улмаас)Дараах тохиолдолд болгоомжтой хандах: Багтраа; Цус багадалт эсвэл цус алдалтын өндөр эрсдэл; Урьд нь ходоодны шархтай байсан; Глюкоз-6-фосфат дегидрогеназын (G6PD) дутагдал; Тулай өвчний түүх; ТиреотоксикозЖирэмслэлт ба хөхүүл үе: Жирэмсэн үед бага тунтай аспириныг аюулгүй гэж үздэг. Жирэмсний 30 долоо хоногоос хойш өндөр тунгаас зайлсхийх шаардлагатай. Хөхүүл үед хэрэглэхгүй!! (нярайд Рей хам шинж үүсэх эрсдэлтэй)

Дэлгэрэнгүй

Таргалалтыг эмээр эмчлэх үү эсвэл мэс заслаар уу?

Эмнэлзүйн тохиолдол. 42 настай, эрэгтэй биеийн жингээ бууруулах зөвлөгөө авахаар танд хандсан. Тэрээр 1 жилийн өмнө зүрхний цочмог шигдээсээр өвдөж, титэм судсандаа яаралтайгаар стент тавиулсан. Зүрхний эмч нь түүнд хавсарсан антиагрегант эмчилгээ (клопидогрел+аспирин), статин, ангиотензин хувиргагч ферментийг саатуулагч (АХФС) эмийг бичиж өгсөн. Тухайн үед өвчтөний биеийн жингийн индекс (БЖИ) 36.3, мөн тамхи татдаг байсан тул тамхинаас гарч, жингээ хасахыг хатуу анхааруулсан. Өвчтөнд өөр эрүүл мэндийн асуудал оношлогдоогүй бөгөөд дээрхи эмээс өөр эмүүд уудаггүй байна.Сүүлийн хагас жил тэрээр өдөрт 1500 ккал-аас хэтрэхгүй илчлэгээр хоолны дэглэм барьж, өдөр бүр 30 минут орчим алхаж байгаа гэнэ. Гэсэн хэдий ч энэ хугацаанд ердөө 2 кг хассан ба хоолны дэглэмээ тууштай барьж чадахгүй байгаа гэж өөрөө хэлсэн. Тэрээр өдөрт 3 ширхэг тамхи татдаг болж тамхиа багасгасан гэх ба баяр ёслолоор архи хэтрүүлэлгүй хэрэглэдэг. Тэрээр жингээ хасахад нь туслах анагаах ухааны нотлогдсон эм болон мэс ажилбарын талаар мэдээлэл авахыг хүссэн.Үзлэгээр: артерийн даралт 128/75 мм.муб, зүрхний цохилт минутад 103 удаа байв. Түүний биеийн өндөр 1.81 м, жин 117 кг бөгөөд БЖИ нь 35.7, бэлхүүсний тойрог 109 см байна. Бусад үзлэгээр онцын өөрчлөлтгүй. Лабораторийн шинжилгээгээр глюкозжсон гемоглобин (HbA1c) 5.6%, нийт холестерин 190 мг/дл (4.9 ммоль/л), элэг болон бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн гарчээ.Уг өвчтөнд жин хасах аль арга нь хамгийн үр дүнтэй бөгөөд аюулгүй болохыг та шийдэх хэрэгтэй боллоо. Семаглутид эмээр таргалалтыг эмчлэх үү, эсвэл бариатр мэс засалд илгээх үү? Таны эцсийн шийдвэр аль вэ?ЭМЧИЛГЭЭНИЙ СОНГОЛТУУДХэрэв энэ таны өвчтөн байсан бол та аль аргыг сонгох вэ?1. Семаглутидээр эмээр эмчлэх2. Бариатр мэс засал (ходоод тайруулах) санал болгох.Шийдвэр гаргахад нь туслах үүднээс бид салбарын шилдэг эмч тус бүрийн хувилбарыг энд дурдлаа. Өвчтөний нөхцөл байдал болон эмч нарын дэвшүүлсэн санаануудад үндэслэн та аль сонголтыг хийх байсан бэ? Монгол Улсын хувьд уг 2 эмчилгээний арга нь хоёулаа нэвтэрсэн бөгөөд улсын болон хувийн эмнэлгүүд мэс заслыг амжилттай хийж байна. СОНГОЛТ 1. Семаглутид эмээр эмчлэхA. Michael Lincoff, M.D.Таргалалт нь гипертензи, дислипидеми, чихрийн шижин зэрэг эрсдэлт хүчин зүйлсийн нөлөөг оруулалгүй тооцсон ч зүрхний титэм судасны өвчин үүсэх, даамжрах бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болдог.¹ Энд дурдсан таргалалттай, зүрхний шигдээсээр өвдөж байсан өвчтөний хувьд семаглутидээр эмчилгээ эхлүүлэх нь зөвхөн түүний жинг бууруулаад зогсохгүй, цаашид зүрх судасны хүндрэл үүсэх эрсдлийг бууруулна.Анх цусан дахь сахарын хэмжээг зохицуулах зорилгоор бүтээгдсэн глюкагон төст пептид-1 (GLP-1) агонистууд нь эмнэлзүйн хувьд мэдэгдэхүйц хэмжээнд жин хасдаг болох нь тогтоогдсон. Илүүдэл жин буюу таргалалттай өвчтөнүүдийг 104 долоо хоног эмчилсэн нэгэн судалгаагаар урт хугацааны үйлдэлтэй GLP-1 аналог болох семаглутид хэрэглэсэн бүлэгт плацебо бүлэгтэй харьцуулахад биеийн жингийн дундаж бууралт 12.6 хувиар, бэлхүүсний тойргийн бууралт 9.2 см-ээр илүү байжээ.² GLP-1 агонистууд нь мөн зүрх-бодисын солилцоонд эерэг нөлөө үзүүлж, 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд зүрх хамгаалах үйлдэлтэй болох нь батлагдсан.³SELECT судалгаагаар Семаглутид эмийг үндсэн эмчилгээн дээр нэмэлтээр хэрэглэх нь манай тохиолдол шиг илүүдэл жинтэй эсвэл таргалалттай боловч чихрийн шижингүй өвчтөнүүдийн зүрх судасны тавиланг сайжруулах эсэхийг тодорхойлох зорилготой байв. Уг судалгаанд зүрх судасны өвчний түүхтэй (өмнө нь зүрхний шигдээс, харвалт, эсвэл шинж тэмдэг бүхий захын артерийн өвчтэй), БЖИ 27 ба түүнээс дээш боловч чихрийн шижингүй 17,604 өвчтөнийг санамсаргүй байдлаар сонгож, долоо хоногт нэг удаа 2.4 мг тунгаар арьсан дор Семаглутид эсвэл плацебо тарьсан.⁴ Дунджаар 39.8 сарын ажиглалтын хугацаанд Семаглутидээр эмчилсэн бүлэгт плацеботой харьцуулахад зүрх судасны шалтгаант нас баралт, үхэлд хүргээгүй зүрхний шигдээс, эсвэл үхэлд хүргээгүй харвалтын нийлмэл эрсдэл бага байв (6.5% ба 8.0%; эрсдлийн харьцаа, 0.80 [95%-ийн итгэх интервал, 0.72-0.90]; P<0.001). Түүнчлэн аливаа шалтгаант нас баралт, үхэлд хүргээгүй зүрхний шигдээс, титэм судасны ажилбар, зүрхний дутагдлын улмаас нас барах, эмнэлэгт хэвтэх, яаралтай тусламж авах зэрэг эрсдэлүүд мөн буурсан. Семаглутид хэрэглэсэн бүлэгт биеийн жин плацебо бүлгээс дунджаар 8.5 хувиар илүү буурч, бэлхүүсний тойрог 6.5 см-ээр илүү багассан байна. Хэдийгээр гол төлөв ходоод гэдэсний замын шинж тэмдгүүдээс (дотор муухайрах, бөөлжих, суулгах) болж Семаглутид хэрэглэхээ зогсоосон өвчтөний тоо плацебо бүлгээс илүү байсан ч (16.6% ба 8.2%) ноцтой гаж нөлөөний тохиолдол плацебо бүлэгтэй ижил байсан.Семаглутид эмээр буурах жингийн хэмжээ нь бариатр мэс заслынхаас бага байдаг ч энэ хоёр аргыг шууд харьцуулсан судалгаа одоогоор байхгүй. Хамгийн гол анхаарах зүйл бол таргалалтын менежмент нь зүрх судасны хүндрэлээс хоёрдогчоор сэргийлэхэд хэрхэн нөлөөлөх явдал юм. Хэдийгээр ажиглалтын судалгаагаар бариатр мэс засал нь нас баралт болон ишеми, зүрхний дутагдлын тохиолдлыг бууруулдаг гэж гарсан ч, эдгээр судалгаанд бусад хүчин зүйлийн нөлөө байхыг үгүйсгэхгүй.⁵ Бариатрийн мэс засал нь зүрх судасны үр дүнг сайжруулдгийг баталсан санамсаргүй түүврийн судалгааны нотолгоо одоогоор хангалтгүй байна. Тиймээс титэм судасны эмгэгтэй, таргалалттай энэ өвчтөний хувьд Семаглутид нь зүрх судасны эрсдлийг бууруулдаг нь олон судалгаагаар батлагдсан төдийгүй өөхөн эдийг мэдэгдэхүйц хэмжээгээр бууруулдаг тул эхний ээлжийн сонголт байх нь зүйтэй гэж үзэж байна.СОНГОЛТ 2. Бариатр мэс засал санал болгохScott A. Shikora, M.D.Хэлэлцэж буй өвчтөн нь таргалалттай (БЖИ-35.7), титэм судасны эмгэгтэй, бодисын солилцооны хам шинжтэй (гипертензи, гиперлипидеми) дунд эргэм насны эрэгтэй. Зүрхний шигдээсийн дараа түүнд жингээ хасаж, тамхинаас гарахыг зөвлөсөн. Тэрээр тамхиа багасгаж чадсан ч жингээ хасаж чадаагүй байна.Уг өвчтөн зайлшгүй жингээ хасах ёстой тул бариатр мэс засалд орохыг зөвлөх хэрэгтэй. Энэхүү мэс засал нь хүнд хэлбэрийн таргалалт болон дагалдах эмгэгтэй өвчтөнд хамгийн үр дүнтэй, урт хугацааны ач холбогдолтой эмчилгээ юм. Өдгөө ходоодны босоо тайралт (sleeve gastrectomy) нь дэлхий даяар хамгийн түгээмэл хийгддэг мэс засал болсон. Мэс засал нь хийхэд хялбар, хүндрэл багатайгаас гадна гэдэсний аль ч хэсгийг тайрдаггүй тул шим тэжээлийн дутагдлын эрсдэл үүсгэдэггүй зэргээрээ ходоод тайрч нарийн гэдэс залгах (gastric bypass) мэс заслаас илүү байдаг. Бариатр мэс засал нэгэн цагт өндөр эрсдэлтэйд тооцогддог байсан бол одоо дурангийн мэс засал, багаж хэрэгсэл сайжирсан, эмч нарын чадвар нэмэгдсэн учир харьцангуй хялбар, аюулгүй болсон. Мэс заслын дараах 30 хоногийн доторх нас баралтын түвшин 1%-иас бага байдаг.⁶ Урт хугацааны хүндрэлүүдэд ходоодны босоо тайралтын дараах хүнд хэлбэрийн сөргөө, улаан хоолойн ивэрхий, харин ходоод тайрч нарийн гэдэс залгасны дараа дотоод ивэрхий, шархлаа, витамины дутагдал зэрэг орно. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 25% нь жингээ хангалттай хасдаггүй эсвэл дахин жин нэмдэг.Нэгэн цагт зөвхөн томоохон эрдэм шинжилгээний төвүүдэд хийгддэг байсан эдгээр мэс засал одоо жижиг эмнэлгүүд болон амбулаторийн мэс заслын төвүүдэд аюулгүй хийгдэж, олон өвчтөн мэс заслын маргааш, заримдаа бүр тэр өдөртөө эмнэлгээс гардаг болсон. Ихэнх бариатр мэс заслын хөтөлбөрүүд мэс заслын өмнөх иж бүрэн үзлэг, бэлтгэлийг хангадаг бөгөөд үүнд мэс засалч, сэтгэл засалч, хоол зүйч зэрэг олон мэргэжилтний багтай хэд хэдэн удаа уулзаж зөвлөгөө авдаг.Бариатр мэс заслын дараах жин хасалт нь хэд хэдэн механизмаар явагддаг.⁷ Хоёр төрлийн мэс засал хоёулаа илчлэгийн хэрэглээг эрс хязгаарладаг. Үүний зэрэгцээ грелин, GLP-1, пептид YY зэрэг гэдэсний даавруудын ялгаралтыг огцом нэмэгдүүлж, хоолны дуршлыг бууруулж, цатгалан мэдрэмжийг төрүүлдэг.⁸ Мөн бусад даавар, тэнэгч мэдрэл, гэдэсний микробиом, цөсний хүчлийн найрлага зэрэг нь ч нөлөөлдөг.Өнөөдрийг хүртэл бариатр мэс заслыг семаглутид зэрэг GLP-1 аналог эмтэй харьцуулсан санамсаргүй түүврийн хяналтат судалгаа байхгүй. Хэдийгээр жин хасалтад олон зүйл нөлөөлдөг ч (жишээлбэл, мэс заслын төрөл, өвчтөний БЖИ, хүйс), бариатр мэс заслын дараа жин 20-30%-иар буурдаг бол семаглутидийн хувьд 10-20% байдаг.⁹ Бариатр мэс заслын дараах жингийн бууралт нь 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин, гипертензи, гиперлипидеми зэрэг таргалалттай холбоотой олон эмгэгийг арилгах эсвэл сайжруулдаг. Цаашлаад, ажиглалтын судалгаагаар энэ мэс засал нь зүрх судасны томоохон хүндрэлүүдийн эрсдэл, мөн бүх шалтгаант болон зүрх судасны нас баралтыг бууруулдгийг харуулсан.¹⁰ Эдгээр үр дүнгүүд нь зүрхний шигдээсээр өвдсөн энэ өвчтөнд бариатрийн мэс засал санал болгохыг хангалттай үндэслэл болж байна. Энэ төрлийн мэс засал нь аюулгүй бөгөөд ихэнх өвчтөнд мэдэгдэхүйц хэмжээний жин буурч, таргалалттай холбоотой эмгэгүүдийг намжаадаг. Нийтлэлийн эх сурвалж: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMclde2413003Эх сурвалжууд:1. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects). Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants. Lancet 2014;2. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M, et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med 20223. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;4. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med 20235. van Veldhuisen SL, Gorter TM, van Woerden G, et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 20226. Huppler L, Robertson AG, Wiggins T, Hollyman M, Welbourn R. How safe bariatric surgery is — an update on perioperative mortality for clinicians and patients. Clin Obes 20227. Akalestou E, Miras AD, Rutter GA, le Roux CW. Mechanisms of weight loss after obesity surgery. Endocr Rev 20228. le Roux CW, Aylwin SJB, Batterham RL, et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg 20069. Naslund I. Lessons from the Swedish Obese Subjects Study: the effects of surgically induced weight loss on obesity comorbidity. Surg Obes Relat Dis 200510. Yan G, Wang J, Zhang J, Gao K, Zhao Q, Xu X. Long-term outcomes of macrovascular diseases and metabolic indicators of bariatric surgery for severe obesity type 2 diabetes patients with a meta-analysis. PLoS One 2019

Зүрхний ишеми өвчин ба бодисын солилцооны хам шинж: өнөөгийн байдал, хэтийн төлөв

Цээжний өвдөлтийн ялган оношилгоо, эмнэлзүйн ач холбогдол

Микробиота ба хүний эрүүл мэнд

Зүрх судасны өвчний үеийн эмийн эмчилгээний зарчим

Дотрын анагаах ухаан - Update

Зүрхний цахилгаан бичлэгийн үндэс ба зонхилон тохиолдох хэм алдагдлын оношилгоо, менежмент

6 сарын багц

1 жилийн багц

Сонсголын шванномагийн ховор тохиолдол

Аспириныг бичих практик зөвлөмж

Таргалалтыг эмээр эмчлэх үү эсвэл мэс заслаар уу?